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近年来，心血管疾病的发病和死亡负担持续升高。目前，心血管疾病是中国人群的首位死亡原因，每年导致死亡的人数高达400万例，占总死亡人数的40%以上。在心血管疾病发生之前和发生之后，通过控制主要危险因素降低疾病的发生风险、有效延缓疾病的进程尤为重要。针对已患心血管疾病的患者，除了药物和侵入性干预措施外（如血运重建），生活方式干预是预防疾病复发和病情加重的明确有效措施。在生活方式干预中，饮食研究最多。在过去20年中，减少脂肪的摄入（低脂饮食）是心血管疾病患者预防心血管疾病复发（二级预防）的标准方法之一；然而，地中海饮食在心血管疾病的二级预防中很少被提及。近期，一项发表在《柳叶刀》（The Lancet）的研究带来突破性结论。这项大型试验表明，在心血管疾病的二级预防中，地中海饮食在预防主要心血管事件方面优于低脂饮食，建议患者通过地中海饮食来预防疾病复发和病情加重。论文强调：“该研究（CORDIOPREV研究）是过去23年唯一一项评估地中海饮食与心血管疾病二级预防的试验。而且，该研究的随访时间最长，样本量更大。这项研究是地中海饮食影响心血管疾病的一个标志，可用于更新临床指南对饮食以及患者随访的建议。”
截图来源：The Lancet
研究者纳入了1002名、平均年龄为59.5岁、已经确诊为冠心病的患者（其中男性占82.5%）；然后研究者将所有参与者以1:1的比例随机分配至2组，分别接受地中海饮食干预或低脂饮食干预。地中海饮食的特征为，摄入相对较多的水果、蔬菜、豆类和谷类，将白肉和鱼类作为蛋白质的主要来源，并将橄榄油作为脂肪的主要来源。在该研究中，接受地中海饮食干预的参与者（500人），每天脂肪的热量至少占总热量的35%，其中有22%为单不饱和脂肪酸、6%为多不饱和脂肪酸、最多有10%为饱和脂肪酸。蛋白质和碳水化合物的热量，分别占总热量的15%和50%。接受低脂、高碳水化合物饮食的参与者（502人），每天脂肪的能量占总能量的30%以下，其中饱和脂肪<10%、12%~14%为单不饱和脂肪酸、6%~8%为多不饱和脂肪酸；蛋白质至少占总能量的15%，碳水化合物占55%。在两种饮食干预中，每天总胆固醇的摄入量都小于300 mg；总能量的摄入都没有限制，且对参与者的体力活动没有干预。
▲研究中参与者对两组患者的膳食建议总结（截图来源：参考资料[1]）研究免费为参与者提供特级初榨橄榄油、健康食品包、含复合碳水化合物的食物等。在中位随访7年中，参与者的饮食情况都由营养师和内科医生进行监测。研究者每6个月进行1次1对1面访，每3个月进行1次小组会议，每2个月打电话随访1次；总的来说，研究人员每年至少与参与者保持12次互动。在随访过程中，一共有132人放弃了饮食干预。研究结束时研究者发现，接受地中海饮食干预的患者，总脂肪的摄入量显著增加（从占总能量的37.4%增加至40.5%），其中单不饱和脂肪酸从18.4%增加至21.4%，多不饱和脂肪酸从6.4%增加至7.4%。研究者指出，这可能与参与者摄入较多的特级初榨橄榄油（从每天31克增加至48克）、坚果（每天2.1份至3.9份）、油性鱼类（每周2.8份~3.2份）有关。与低脂饮食组参与者相比，地中海饮食组参与者摄入的总碳水化合物和饱和脂肪酸有所降低，分别从占总能量的41.4%减少至39.4%，以及占总热量的9.0%减少至7.9%。而低脂饮食组的参与者，碳水化合物的摄入量增加，从占总能量的41.7%增加至45.5%；总脂肪的摄入量减少，从占总热量的36.7%减少至32.1%，其中单不饱和脂肪酸从17.9%减少至15.1%、饱和脂肪酸从8.9%减少至7.1%。地中海饮食组和低脂饮食组的膳食纤维摄入量，分别增加了2.3克/1000大卡和3.2克/1000大卡。这是由于蔬菜、水果和豆科植物的摄入量增加，红肉、加工肉类、甜味或碳酸饮料的摄入量相应减少。该研究的主要结局是参与者7年内发生心血管事件的概率，包括心肌梗死、血运重建、缺血性脑卒中、外周动脉疾病和心血管死亡。共有198名参与者发生了主要终点事件，其中地中海饮食组有87人，低脂肪饮食组有111人。在地中海饮食组中，每1000人-年的粗发生率（crude rate）为28.1，在低脂饮食组中，每1000人-年的粗发生率为37.7（p=0.039）。也就是说，接受低脂饮食干预的参与者，发生心血管疾病的风险要更高。地中海饮食对心血管疾病的二级预防效果优于低脂饮食。地中海饮食组的参与者，发生心血管事件的概率减少26.6%（HR=0.734，95%CI: 0.568~0.998，P=0.032）。
▲参与者发生心肌梗死、血运重建、缺血性脑卒中、外周动脉疾病和心血管死亡事件等复合主要终点的发生率。蓝线-低脂饮食，红线-地中海饮食。（截图来源：参考资料[1]）
在多个患者亚组中，地中海饮食也优于低脂饮食。包括无冠心病家族史的患者、基线时无高血压的患者、研究入组时年龄小于70岁的患者，以及LDL-C低于100 mg/dL的患者。这些影响在男性中更明显，而在女性中则未观察到两种饮食模式带来的明显差异。具体来说，在地中海饮食组中有67位男性（16.2%）发生了主要终点事件，而在低脂饮食组中有94位男性（22.8%）发生了主要终点。男性参与者采用地中海饮食后发生心血管事件的概率减少33%（HR=0.67，95% CI: 0.49~0.92，P=0.013）。
▲根据饮食、年龄、家族史和吸烟等风险因素调整后，男性参与者发生心血管疾病的风险。蓝线-低脂饮食，红线-地中海饮食。（截图来源：参考资料[1]）论文总结指出，该研究评估了高强度的地中海饮食和低脂饮食干预的效果，结果显示，地中海饮食和低脂饮食对冠心病患者的预后均有显著影响，但地中海饮食在预防主要心血管事件方面优于低脂饮食，尤其是在男性中。研究结果表明，地中海饮食和低脂饮食模式干预有效地改变了参与者的饮食习惯。地中海饮食一直与血脂的改善相关，但我们也应该关注，这些患者处于二级预防阶段，服用的降血脂药物可能对血脂有不同影响。而且该研究是在地中海国家进行的，需要考虑其他国家居民对地中海饮食的接受程度。点击文末“阅读原文/Read more”，即可访问《柳叶刀》官网阅读完整论文。
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[1] Javier Delgado-Lista.et al., Long-term secondary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet and a low-fat diet （CORDIOPREV）: a randomised controlled trial.（May 4, 2022）. The Lancet. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00122-2.
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